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附件1:放射诊疗许可申报资料
发布时间:2012-12-18 | 来源: | 点击:1713次

附件1 :

 

申请编号

 (      )(     )    

  

 

         放射诊疗许可申请表

 

 

 

 

 

 

申请项目

 

申请单位(盖章)  

申请日期

 

 

 

 中华人民共和国卫生部制

 

 

填写说明

 

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者,应当选择与申请内容相符的方框中打 。

五、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

 

医疗机构名称

 

负责人

 

地  址

 

邮编

 

联系人

 

电话

 

传真

 

机构总人数

 

放射工作人员数

 

申请

许可项目

放射治疗

立体定向(γ刀、X刀)治疗

医用加速器治疗

质子等重粒子治疗

钴-60机治疗

后装治疗

深部X射线机治疗

敷贴治疗

其他放射治疗项目

核医学

PET影像诊断

SPECT影像诊断

γ相机影像诊断

骨密度测量

籽粒插植治疗

放射性药物治疗

其他核医学诊疗项目

介入放射学

DSA介入放射诊疗

其他影像设备介入放射诊疗

X射线影像诊断

X射线CT影像诊断

CR、DR影像诊断

牙科X射线影像诊断

乳腺X射线影像诊断

普通X射线机影像诊断

其它X射线影像诊断

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书     

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单       

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件           

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所